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NEJM丨基因检测可指导心脏支架手术后药物治疗决策,并降低出血发生率

近年来,基因检测在产前、肿瘤、遗传病等领域得到了广泛应用。在心血管领域,尽管基因检测还不十分普遍,但随着药物基因组学研究的深入,研究人员已发现,目前临床上常规使用的抗凝药、抗血小板药、降脂药、血管扩张药等普遍存在个体差异。而开展与药物疗效相关的基因多态性检测,则可以为临床选择合适的药物种类及药物剂量提供遗传证据,进而极大地提高心血管药物使用的安全有效性。

当地时间9月3日,一项发表于国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》的最新研究表明,基因检测在指导病人心脏手术后用药决策上具有重要意义。

在这项研究中,由荷兰St. Antonius医院Jurriën ten Berg博士领导的研究小组进行了一项名为“POPular Genetics”的临床试验,对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后使用基因分型选择抗血小板药物的用药策略,与当前临床上的标准治疗进行了比较研究人员发现,采用基因分型指导选择口服P2Y₁₂受体拮抗剂可减少冠脉支架植入术患者的出血事件,同时不升高缺血风险,这种策略在能力上不逊于标准治疗。同日,论文第一作者Daniel Claassen在2019年欧洲心脏病学会(ESC)年会上报告了这项研究成果。

PCI手术也被称为心脏支架手术,是急性心肌梗死血管重建的首选方法。而PCI术后药物治疗能有效预防再梗死、支架内血栓形成,降低患者术后死亡风险和改善预后,是保障PCI成功的基石。以一种P2Y₁₂受体拮抗剂和阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗(DAPT)是STEMI患者急性期及长期预防缺血事件的推荐方案。ESC指南建议这类患者行PCI之前,P2Y₁₂受体拮抗剂应优选替格瑞洛或普拉格雷,如果有禁忌或无法获得药物,可以使用氯吡格雷。

“目前的指南倾向于更有效的血小板拮抗剂替格瑞洛和普拉格雷,而不是氯吡格雷,因为这些药物对于预防血栓形成更有效。”作者写道,“然而,这种更好的疗效伴随着更高的出血风险。”此外,对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者,大约30%的白种人患者根据血小板功能检测对氯吡格雷应答不佳。在没有功能缺失等位基因的患者中,氯吡格雷与强效P2Y₁₂受体拮抗剂相比具有相似的疗效。此前的观察性研究也提示,CYP2C19基因检测可以帮助指导药物治疗决策,但尚不清楚接受PCI的患者是否会受益于基因型指导下的口服P2Y₁₂受体拮抗剂选择

对于最新研究,Daniel Claassen在当日的报告中表示,PCI术后立即进行基因检测指导治疗决策可以减少出血,“我们证明基因分型方法非常易于使用,而且可以快速获得结果。

据悉,POPular Genetics是第一项探讨STEMI患者直接PCI术后采用基因分型指导P2Y₁₂受体拮抗剂选择的随机临床试验。研究使用了由加拿大Spartan Bioscience公司免费提供给研究者的基于PCR的即时体外诊断检测系统Spartan Rx。研究入选荷兰、比利时和意大利10家中心2488例行直接PCI的STEMI患者,随机分为标准治疗组或基因型指导组。标准治疗组患者采用当前指南推荐的替格瑞洛或普拉格雷治疗12个月年,基因型指导组则在PCI术后尽快进行基因检测,然后根据CYP2C19基因的携带情况,分别给予替格瑞洛/普拉格雷,或氯吡格雷治疗。研究人员观察了2488例患者(基因型指导组患者1242例;标准治疗组患者1246例)在12个月内的临床净不良事件,包含全因死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成、脑卒中和大出血。

研究结果显示,基因型指导组(63例患者,5.1%)和标准治疗组(73例患者,5.9%)的主要复合终点相似。基因型指导组中122例患者(9.8%)出现了主要出血事件,标准治疗组则为156例(12.5%)。在12个月内血栓事件发生率方面,CYP2C19基因型指导下的口服P2Y₁₂拮抗剂治疗方案不逊于替卡格雷或普拉格雷的标准治疗,并且出血率较低。

Daniel Claassen表示:“这项研究表明,CYP2C19基因分型指导治疗能降低出血风险而不增加血栓事件,有利于改善STEMI患者接受急诊PCI术的预后。”

参考资料:

1. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y₁₂ Inhibitors in Primary PCI

2. Genetic Testing Can Guide Medication Decisions After Heart Procedure, Study Finds

 

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